Samtykkeerklæring

Jeg giver hermed samtykke til, at jeg er bekendt med Psykolog Charlotte Igel's afbuds- og betalingsbetingelser, som er følgende:

I tilfælde af at jeg bliver forhindret i at møde til den aftalte tid, skal jeg melde afbud, senest kl. 12 dagen før vores aftale (afbud kan ske via opringning eller sms).

Jeg er opmærksom på, at jeg ved afbud senere end kl. 12 dagen inden vores aftale vil blive faktureret for det til enhver tid gældende beløb (se prislisten. Det gælder også, ved anvendelse af sundhedsforsikring eller forsikringsselskab, da de ikke dækker afbud og udeblivelser, men kun behandlings sessionerne.

I tilfælde af udeblivelser er jeg opmærksom på, at jeg ligeledes vil blive faktureret for det fulde beløb.

Psykolog Charlotte Igel har jf. Psykologloven og Bekendtgørelse om ordnede optegnelser for psykologer pligt til at indsamle og behandle en række personoplysninger om dig.

I henhold til gældende GDPR regler giver jeg hermed mit samtykke til at Psykologen i Roskilde må indsamle og behandle mine personoplysninger. Personoplysninger omfatter følgende typer:

Navn

E-mail adresse

Kontaktinformation

CPR-nummer

Helbredsoplysninger

Oplysningerne opbevares elektronisk hos CGM Etera.

Tilbagetrækning af dit samtykke til behandling af dine personoplysninger

Du kan altid trække dit samtykke tilbage. Dette kan du gøre ved at kontakte psykolog Charlotte Igel på e-mail: charlotteigel@proton.me.

Læs evt. mere om privatlivspolitik i næste spalte på denne side.

Med venlig hilsen

Charlotte Igel

Cand.psych.aut.

Frederiksborgvej 17A. 4000 Roskilde

Tlf.nr. 42478091

Hjemmeside: www.charlotteigel.dk

CVR: 29301697

Jeg bekræfter hermed at jeg har læst, forstået, og underskriver derfor med mit navn:

Underskrift og dato (nedenfor):

-------------------------------------------------------------------------------